Inschrijfformulier

Schrijf je hieronder in voor een lidmaatschap bij Ellis Dance Company.  Mocht je vragen hebben neem dan gerust contact met ons op.

    Persoonlijke gegevens:

    Naam van degene die de les gaat volgen (voor en achternaam)

    Straatnaam

    Postcode

    Woonplaats

    Telefoonnummer

    Je e-mail

    Geboortedatum

    Gegevens over welke les jij gaat volgen:

    Per wanneer start je met de lessen?

    Welke stijl?
    ModernklassiekHiphop/streetdanceladyfitspitzenKPOPAlgemene dansvormingJazzStreetkidz

    Op welke dag en welke tijd vindt deze les plaats?

    Betalingswijze:

    Machtiging voor betaling:
    Naam rekeninghouder:

    IBAN rekeningnummer:

    Overige informatie:

    Hoe ben je met ons in contact gekomen?